學(xué)校班級(jí)

學(xué)籍號(hào)

姓 名

性 別

申

請(qǐng)

理

由

⌒

附

證

明

︶

殘疾等級(jí)或喪失運(yùn)動(dòng)能力情況：

申請(qǐng)日期： 年 月 日

學(xué)生家長證明簽字：

學(xué)

校

審

核

意

見

公示時(shí)間： 公示地點(diǎn)：

群眾反映意見及查實(shí)情況：

初中階段常規(guī)體檢情況：

學(xué)校意見：

校長簽名： 年 月 日 學(xué)校公章：

上級(jí)核準(zhǔn)

意見

年 月 日 公章：